NN Asigurări – Intervenții chirurgicale din îmbolnăvire și accident – Sindicatul Liber din Invatamant

Date SLI Bihor

Adeverința SLI Bihor care atestă calitatea de membru a asiguratului

Stare Cerere

ÎN VERIFICARE
VERIFICATĂ ȘI TRIMISĂ CĂTRE NN
INCOMPLECTĂ

Observații

Date Formular

Subsemnatul(a) *

First

Last

Ex: Popescu Ion

C.N.P. *

Codul numeric personal al solicitantului.

Email *

Email

Confirm Email

Adresa de email va fi folosită pentru comunicarea cu SLI Bihor și trimiterea situațiilor.

Telefon *

Membru de sindicat la unitatea de învățământ *

Alegeți unitatea de învățământ

Scrieți denumirea unității de învățământ daca nu se gasește în lista de mai sus

Formular de anunț al evenimentului asigurat & Consimțământ

Vă rugăm să descărcați, tipăriți, completați și semnați documentele necesare pentru anunțarea evenimentului asigurat. După completare, încărcați-le în câmpurile corespunzătoare de mai jos. CLICK AICI PENTRU DESCĂRCARE FORMULAR

Încărcați formularul de anunț al evenimentului asigurat și consimțământul *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 2 files.

Încărcați formularul de anunț al evenimentului asigurat și consimțământul în unul din formatele : JPG, JPEG, PNG, BMP sau PDF de maxim 12 MB/document

Date Solicitant

Date Cont Bancar *

Am cont bancar
Nu am cont bancar

Nr. Cont Bancar *

Ex: RO01RNCB01234000001234567 UNICREDIT ȚIRIAC BANK SA ORADEA

Copie după extrasul de cont *

Click or drag a file to this area to upload.

Vă rugăm să încărcați o copie după extrasul de cont în unul din formatele : JPG, JPEG, PNG, BMP sau PDF de maxim 12 MB/document

Copie după declarația pe proprie răspundere că nu aveți cont bancar *

Click or drag a file to this area to upload.

În cazul în care nu aveți cont bancar, vă rugăm să încărcați o copie după declarația pe proprie răspundere în unul din formatele : JPG, JPEG, PNG, BMP sau PDF de maxim 12 MB/document

Date Asigurat NN Asigurări, membru SLI Bihor

Copie după cartea de identitate (asigurat) *

Click or drag a file to this area to upload.

Vă rugăm să încărcați o copie după cartea de identitate a asiguratului în unul din formatele : JPG, JPEG, PNG, BMP sau PDF de maxim 12 MB/document

Copie după documentele medicale eliberate de unități medicale în care să se menționeze diagnosticul stabilit, tratamentul prescris și urmat, precum și intervenția chirurgicală efectuată *

Click or drag files to this area to upload. You can upload up to 15 files.

Vă rugăm să încărcați documentul în unul din formatele : JPG, JPEG, PNG, BMP sau PDF de maxim 24 MB/document

Acord prelucrare date cu caracter personal *

Sunt de acord ca acest site să stocheze și să transmită către terți datele mele cu caracter personal trimise de mine prin intermediul acestui formular, astfel încât să poată răspunde solicitării mele.